摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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感冒咳嗽案

胡爱和中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-07-13 20:19

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病例摘要

【基本信息】女,30岁

【病案介绍】

主诉

雷某,女,30岁,1999年3月21日初诊。患者因感冒而咳嗽,感冒愈后,咳嗽迁延1月,曾服中西药均罔效。

【诊治过程】

初步诊断

生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。患者现就读于当地中学,未婚,无男朋友及性生活史,月经生育史: 13  5/30  2021-06-11,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。3个月前出现月经不规律,详见现病史。父母体健,独生女,否认家族性遗传病史。

诊治经过

生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。患者现就读于当地中学,未婚,无男朋友及性生活史,月经生育史: 13  5/30  2021-06-11,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。3个月前出现月经不规律,详见现病史。父母体健,独生女,否认家族性遗传病史。

诊断结果

生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。患者现就读于当地中学,未婚,无男朋友及性生活史,月经生育史: 13  5/30  2021-06-11,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。3个月前出现月经不规律,详见现病史。父母体健,独生女,否认家族性遗传病史。

【分析总结】


生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。患者现就读于当地中学,未婚,无男朋友及性生活史,月经生育史: 13  5/30  2021-06-11,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。3个月前出现月经不规律,详见现病史。父母体健,独生女,否认家族性遗传病史。

病例来源:爱爱医

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