主诉

男，78岁。
因"活动后肩背部疼痛伴间断咯血3d"于2013年3月30日由本院消化科转入心内科。

现病史

患者3d前出现活动后肩背部疼痛，伴咯血、呕吐及出汗，咯血呈间断性、1~2次/d,呕吐物为暗红色消化物、总量约20ml,无心前区疼痛，无心悸、头晕、黑朦等伴随症状。首诊于当地医院（具体治疗不详），后转入本院以"消化道出血"收住消化科，给予禁水、抑酸、止血及补液等支持处理。3月30日，患者再次出现活动后肩背部疼痛伴大汗及咳嗽，呼吸急促伴不能平卧，咯少量血，约3ml,紧急请心内科会诊。急查心电图：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段压低0.5~0.3mV,T波倒置或双向。心肌酶：肌钙蛋白I5μg/L,肌酸激酶同工酶60μg/L,会诊后考虑为"急性非ST段抬高型心肌梗死"（NSTEMI），收住冠心病监护病房。

既往史

2型糖尿病10年，口服降糖药，血糖控制平稳。中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎3年，口服甲泼尼龙片（1~2片/d）。慢性肾性贫血3年，未行规律治疗，血红蛋白控制在80~100g/L.冠心病、高血脂病史（具体不详）。无烟酒嗜好。

查体

体温38.5℃，血压130/70mmHg.神清，烦躁，高枕卧位。双肺呼吸音粗，满及细湿啰音。心律80次/min,律齐，未闻及杂音。

辅助检查

血红蛋白77g/L,血小板计数194×109/L;血肌酐331.5μmmol/L,尿素氮31.4mmol/L;部分凝血活酶时间30s,纤维蛋白原4.2g/L;总胆固醇3.19mmol/L,低密度脂蛋白1.84mmol/L.胸部X线：左上肺可见大片不均匀高密度影。入院诊断（1）冠心病，NSTEMI（GRACE危险分层为高危），Ⅰ度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，心功能3级（Killip分级）；（2）ANCA相关性血管炎，慢性肾功能不全急性加重、慢性肾脏病3期、慢性肾性贫血，双侧肺炎；（3）高血压（2级，极高危）；（4）高血脂症；（5）2型糖尿病。

诊治经过

第一天给予吸氧、心电监护，**40mg静脉入壶，单硝酸异山梨酯注射液50mg泵入,口服瑞舒伐汀钙片20mg（1次/晚）、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/d、云南白药胶囊0.5g（4次/d）、甲泼尼龙片4mg/d、铝镁加混悬液15ml（3次/d）、叶酸片5mg/d.同时给予抗感染、抑酸、化痰及控制血糖处理。第二天患者仍有咯血，GRACE危险分层为高危。行全院会诊，建议：静脉给予哌来西林钠他巴唑钠2.25g、1次/d,以控制感染；皮下注射重组人促红素注射液9999U、1次/周，以改善贫血；静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40mg、1次/d,并连续行血浆置换治疗ANCA相关性血管炎。隔日复查ANCA、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），因出血未止、CRUSADE出血风险属高危，暂不用抗栓药物。第三天复查血红蛋白68g/L,为纠正贫血，予B型悬浮红细胞1单位。期间血压与血糖受血浆置换影响波动较大，及时给予对症处理，控制血糖在5~10mmol/L.第九天咯血明显好转，实验室检查：白细胞总数10.21×109/L、血红蛋白81g/L,ANCA逐渐下降，CRP及ESR正常；胸部X线示左上肺密度影减少。GRACE危险分层仍为高危，再次行各科会诊，建议：心功能明显改善，维持目前治疗；抗感染明显好转，继续稳固1周；激素冲击治疗1周，效果明显，再给予1周之后改为口服，可再行两次血浆置换，同时检测肾功能及ANCA.第十六天偶见痰中有血丝，无肩背部不适、咳嗽、发热，GRACE分层降为中危，CRUSADE出血风险转为中危，全院会诊建议：胸部CT示阴影几乎消失，可停用抗生素；血浆置换已5次，CRP、ESR正常且ANCA滴度明显下降，可静滴环磷酰胺0.4g、1次/2周；激素改为口服；口服氯吡格雷片75mg/d.出院随访患者于2013年4月19日出院。出院后遵医嘱规律口服药物治疗，定期门诊复诊。随访至今，无不良事件发生。

【焦点一】 第三次心肌梗死统一定义：临床如何运用
【指南建议】 2012年，国际五大组织联合发布"第三次心肌梗死统一定义",新定义仍采用心脏标志物升高或降低超过参考值上限99百分位值，伴随以下至少1项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发或疑似新发缺血性心电图改变，包括ST-T段改变或左束支阻滞；（3）心电图提示病理性Q波形成；（4）影像学提示新发阶段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓。临床决策患者心电图及心肌酶学指标均显示该患者具有典型心肌缺血征象。因此，该患者此次主要诊断明确为冠心病、NSTEMI、一度房室传导阻滞、完全右束支阻滞、心功能3级（Killip分级）。
【焦点二】 非ST段抬高型心肌病：急性期处理策略指南建议"2011年欧洲心脏病学学会非ST段抬高型心肌梗死治疗指南"指出：（1）所有症状性非ST段抬高型急性冠脉综合征者，均应嚼服阿司匹林300mg,有禁忌或已用阿司匹林者除外；（2）对于急性冠脉综合征伴缺血症状、心肌标志物阳性者，需收住冠心病监护病房；（3）早期推荐卧床休息，并持续心电监护；（4）早期使用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物。
【临床决策】 患者因突发肩背部疼痛伴大汗、咯血、不能平卧，心肌标志物阳性，心电图缺血证据明显。结合指南，暂不使用抗栓药物，收住冠心病监护病房后予平卧、持续吸氧，改善心功能，早期予β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。待过禁忌期后再予氯吡格雷治疗，患者症状明显缓解。
【焦点三】 抗栓与出血：如何平衡指南建议新指南建议，NSTEMI患者长期服用小剂量阿司匹林（70~100mg/d）。合并糖尿病者，更大剂量和更频繁用药，目前证据不足。阿司匹林不耐受者，建议长期服用氯吡咯雷（75mg/d）。新指南推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险。对于高出血风险者，如咯血、消化道出血/胃溃疡、高龄、幽门螺旋杆菌感染以及同时应用抗凝、甾体/非甾体消炎药物等，最好同时应用质子泵抑制剂保护胃黏膜。临床决策急查心肌标志物、心电图，同时观察患者症状变化。先处理最危险出血因素，在积极止血的同时，暂不用有增加出血风险的标准双联抗血小板治疗。依据指南，行CRUSADE出血风险评估，制定个性化治疗方案，早期使用质子泵抑制剂。在出血基本停止后，CRUSADE出血风险转为中危，先用小剂量抗血小板药物氯吡格雷，且逐步上调。出院后长期维持，随诊后结合CRUSADE出血评分变化再逐步增加剂量。
【焦点四】 伴免疫性疾病：如何使用糖皮质激素文献报道糖皮质激素对心肌缺血-再灌注损伤可起到有效保护作用，单次大剂量给药效果优于多次小剂量，但糖皮质激素可明显升高血糖。研究显示，急性心肌梗死合并高血糖（血糖>11.0mmol/L）患者远期心衰、心原性休克和猝死发生率均较血糖正常者显著增加，提示高血糖已成为急性心肌梗死患者不良预后的***危险因素。临床决策该患者为新发NSTEMI伴ANCA相关性血管炎，目前糖皮质激素和环磷酰胺仍是ANCA相关性血管炎诱导期最主要的治疗手段。而急性心肌梗死患者是否应用肾上腺皮质激素存在争议。对该患者采用大剂量糖皮质激素冲击疗法联合血浆置换，同时密切监测血糖及心肌酶指标，及时调整血糖，将血糖控制在5.0~11.0mmol/L;症状明显改善后减少糖皮质激素用量，由静滴改口服，患者未再出现心肌缺血表现，临床疗效满意。
【焦点五】 评估心肌事件：恰当序贯血浆置换文献报道Jialal等研究认为，炎症可***导致冠状动脉疾病，且炎症指标与再梗及其他急性心血管事件密切相关。血浆置换一方面可清除体内的致病和其他有害因子（炎性介质、毒性物质等），另一方面补充了正常的血浆及置换液，从而调节人体的免疫系统。血浆置换改善肾功能和缓解肺出血的疗效不仅与有效清除ANCA相关，还可能与改善血管内皮功能有关。临床决策该患者存在ANCA相关性血管炎，伴咯血、肾功能损害。采用血浆置换同时需密切监测炎症相关指标如CRP、ESR等，治疗1周后CRP、ESR恢复正常，ANCA滴度明显下降，咯血明显好转，心肌缺血症状明显好转。继续强化血浆置换治疗两次，患者ANCA滴度基本正常，双侧肺炎基本吸收，未再出现缺血表现，临床症状基本消失。