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中医大病例:水肿(阳虚水泛)

泽***其他医务者

更新时间:2017-01-05 15:02

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病例摘要

【基本信息】男,44,农民

【病案介绍】

主诉

姓名:黎明性别:男年龄:44婚况:已婚住院号:137014职业:农民出生地:广东梅州民族:汉族国籍:中国家庭地址:邮政编码:入院时间:2012.12.1309:01:00病史采集时间:2012.12.1309:01:00病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠发病节气:大雪
反复双下肢水肿3月余,咳嗽2天。

现病史

缘患者3月余前开始无明显诱因下出现双下肢浮肿,自诉浮肿情况不显著,故患者未给予足够重视及至医院求诊。随后患者水肿情况逐渐加重,2012.12.11患者受凉后出现咳嗽,遂来我院门诊,查尿常规:尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞(镜检)6.9个/HP,红细胞(镜检)7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul;肝功五项:总蛋白:40.1g/L,白蛋白18.9g/L,球蛋白21.2g/L,白/球比值0.89;血脂全套:甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白(a)744.9mg/l;泌尿系超声未见明显异常。由门诊拟"中医诊断:水肿(阳虚水泛)西医诊断:1、肾病综合征?2、上感"收入我科。入院症见:患者神清,精神可,双下肢浮肿,咳嗽,痰色白量少质稠,咽痛,无气促,无胸闷胸痛,无心悸,无腹痛,胃纳可,睡眠可,二便正常,近3月来体重增加约6公斤。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、冠心病病史,否认手术史、输血史。

个人史

原籍出生、长大,未曾久居他地,未到过自然疫源地、传染病区及地方病流行区。工作、居住条件可,无烟酒嗜好,无嗜辛辣或浓茶习惯,无长期服食非甾体类抗炎药(NSAIDs)病史,无寄生虫病史,无长期接触铅等重重金属史,无长期接触放射线病史,无粉尘、工业毒物接触史,无冶游史。

查体

T:36.4℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:152/99mmHg
患者神清,精神可,双下肢浮肿,咳嗽,痰色白量少质稠,咽痛,无气促,无胸闷胸痛,无心悸,无腹痛,胃纳可,睡眠可,二便正常。舌淡胖有齿痕,苔白,脉沉细。 神志清楚,精神倦,发育正常,营养中等,步行入院,查体合作,对答合理。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,睑结膜色白,耳鼻无异常分泌物,咽充血++,扁桃体I度肿大;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律95次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-)。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双肾区无叩痛,双下肢轻度水肿。生理性神经反射存在,未引出病理征。 专科情况 双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律95次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢中度水肿。足背动脉可触及。

辅助检查

2012.12.11我院尿常规:尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞(镜检)6.9个/HP,红细胞(镜检)7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul.肝功五项:总蛋白:40.1g/L,白蛋白18.9g/L,球蛋白21.2g/L,白/球比值0.89.血脂全套:甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白(a)744.9mg/l.肾功三项未见异常。肝胆胰脾超声:胆囊息肉,肝脾胰未见异常声像及血流;腹腔少量积液;建议进一步检查。泌尿系超声未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:水肿阳虚水泛西医诊断:1、肾病综合征?2、上呼吸道感染2012.12.13 中医诊断:水肿阳虚水泛西医诊断:1、原发性肾病综合征(未分型)2、上呼吸道感染2012.12.15 最后诊断 中医诊断:水肿阳虚水泛西医诊断:1、原发性肾病综合征(未分型)2、上呼吸道感染2012.12.31

【其他】


【过敏史】 否认药物食物过敏史。
【婚育史】 已婚已育,家庭关系和睦。
【家族史】 家人无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病,无精神病等病史。
【病例分析】 2012.12.1311:22:00患者黎明,男性,44岁,于2012.12.13以"反复双下肢水肿3月余,咳嗽2天"为主诉收入院。步行入院。病例特点:1、患者黎明,男性,44岁,以"反复双下肢水肿3月余,咳嗽2天"为主诉收入院。2、入院症见:患者神清,精神可,双下肢浮肿,咳嗽,痰色白量少质稠,咽痛,无气促,无胸闷胸痛,无心悸,无腹痛,胃纳可,睡眠可,二便正常,近3月来体重增加约6公斤。3、入院查体:152/99mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律?次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢中度水肿。足背动脉可触及。4、辅助检查:2012.12.11我院尿常规:尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞(镜检)6.9个/HP,红细胞(镜检)7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul.肝功五项:总蛋白:40.1g/L,18.9g/L,21.2g/L,白/球比值0.89.血脂全套:甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白(a)744.9mg/l.肾功三项未见异常。肝胆胰脾超声:胆囊息肉,肝脾胰未见异常声像及血流;腹腔少量积液;建议进一步检查。泌尿系超声未见明显异常。 初步诊断 中医诊断:水肿阳虚水泛西医诊断:1、肾病综合征?2、上呼吸道感染 中医辨病辨证依据 四诊摘要:患者黎明,男性,44岁,以"反复双下肢水肿3月余,咳嗽2天"为主诉收入院。入院症见:患者神清,精神可,双下肢浮肿,咳嗽,痰色白量少质稠,咽痛,无气促,无胸闷胸痛,无心悸,无腹痛,胃纳可,睡眠可,二便正常,近3月来体重增加约6公斤。辨病依据:患者以下肢水肿为主要表现。四诊合参,当属祖国医学"水肿"范畴,症属"阳虚水泛".辨证依据:缘患者调摄失宜、加之劳倦过甚,脾肾阳虚,运化失司,水湿停聚不行,泛溢皮肤,而成水肿;卫外不固,外邪侵袭,.舌暗淡,苔薄白稍腻,脉沉细滑均为脾肾亏虚,痰湿阻络之征。综上所述,本病病因为患者年老体弱、加之劳倦过甚,脾肾亏虚,运化失司,水湿停聚不行,泛溢皮肤,而成水肿;久病入络,形成痰湿阻络之象。病性为本虚标实之证。若调治得到,可望恢复,一般疗程均较长,当缓缓图之。 中医鉴别诊断依据 本证应与鼓胀相鉴别,鼓胀的主症是单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,四肢多不肿,反见消瘦,后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿,继及全身,面色恍白,腹壁亦无青筋暴露。 西医诊断依据 1、患者,黎明,男性,50岁,以"反复双下肢水肿3月余"为主诉收入院。2、入院症见:患者神清,精神倦,颜面及双下肢轻度水肿,无头晕头痛,无胸闷胸痛,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无关节肿痛,胃纳一般,睡眠一般,小便量较前减少,大便尚调。近期无明显体重减轻。3、入院查体:BP146/92mmHg,双肺呼吸音清,双下肺未闻及明显干湿性啰音,心律齐,HR78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛反跳痛,脾肋下未触及,双肾区无叩痛,移动性浊音(+-),双下肢轻度水肿,生理反射存在,病理反射未引出。4、辅助检查:暂无。 西医鉴别诊断依据 本病应与心源性水肿、***性水肿相鉴别,后者多有心脏病或肝病病史,心源性水肿以双下肢多见,***性水肿以腹水多见,可伴胸闷、气促等心功能不全表现,结合实验室检查、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等可以鉴别。
【诊疗计划】 1、按肾内内分泌科护理常规II级护理;2、清淡饮食;3、完善各项入院检查。如三大常规、电解质四项、心电图、胸部DR了解患者一般情况,乙肝两对半、爱梅丙三项排查传染病感染情况,自身抗体、血管炎四项排查免疫学病变,尿蛋白定量进一步协助了解肾损害情况,以协助诊断。4、西医治以贝那普利、**控制血压并利尿消肿,双嘧达莫片抗血小板聚集,兰索拉唑护胃,金水宝胶囊护肾,阿托伐他汀钙胶囊调节血脂,及对症支持治疗。5、中药标本兼治,以温脾肾阳,利水消肿为治法,静滴肾康针,中药拟方如下:黄芪40党参15金樱子30芡实20石韦15川芎10丹参15三七5车前草15茅根15葶苈子10泽泻15茯苓皮303付,水煎,分早晚两次饭后温服,日1付(2012.12.13-2012.12.15)6、辨证调护:忌生冷饮食、注意保暖,保证充足睡眠,保持心情畅快。(更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1:278215820,QQ群2:95381573,有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ:1345823323)

病例来源:爱爱医

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t****8 持之以恒LV2

丹参 三七 川芎 都是活血化瘀的 党参补气 黄芪 补气兼利水消肿 金樱子 芡实 是收涩固精的 车前 白茅根是凉血止血 清热利尿 的 石伟凉血止血 利尿清热 清肺止咳 葶苈子 泽泻 茯苓倒是利水的 实在是看不懂

地******医 持之以恒LV2

张仲景云:脉得诸沉,责之于水;血不行则为水。脉沉滑为瘀血,细为气血俱虚。定位脾肾,病因气虚、瘀血、水湿,症状水肿。治则:益气活血利水。作者的辩证分析大有问题。方子却对,科室的经验方。

田鹏 中医综合科医师

脾肾阳虚,复感风寒。。。。。有名家说过,一份白苔就有一份表证。。。。。。

k****9 实名认证

“枇杷露叔叔于2013-06-20 00:14:49 评论说: 对啊,病历存在明显的缺陷,男性有月经?” 这可能是病例在编辑的过程中出现的笔误,谢谢指点,以后会加以注意并改进。本病例取于中医院临床病例,如有不同的治疗方案请提出您的宝贵意见,并附方解。

覃忠文 全科医师

对啊,病历存在明显的缺陷,男性有月经?按照患者病情,应该温阳利水的,方子却根本不着边际嘛。

知******乐 持之以恒LV3

中医诊断为“阳虚水泛”,而治疗却以“益气活血利水”,中医理论上“益气利水” 和“温阳利水”,没有区别吗?,

h****t 新手达人

既然性别是男,何来月经。