感谢gsyinyin 为我们提供的真实病例及病检结果，从让我们中学到不少。谢谢~~

解密： 　　病理回报：绒毛膜上皮癌。 患者经抗炎对症处理后，恢复良好，6月13号复查血常规：WBC 5.6×109／L，RBC2.55×1012／L，HBC80g／L，肝功正常，β－HCG174600mU/L，与患者及其家属交待病情后，于6月14日－6月21日予5－FU＋放线菌素D联合化疗，6月22号复查血常规：WBC4.0×109／L，HBC78g／L，肝功正常，β－HCG75400mU/L，6月27号复查血常规：WBC 3.9×109／L，HBC72g／L，肝功正常，β－HCG15320mU/L，B超示子宫增大，肌壁见43×35mm包块回声，血流丰富，RI 0.42，宫腔线显示不清，考虑绒癌B超图像。行清宫术，刮除部分前壁组织，减少癌组织，促进愈合。患者一般情况好，今天出院。 　　故很明确，诊断：1.绒毛膜上皮癌Ⅰ期 2.失血性休克 3.失血性贫血（重度） 　　术中未见附件及其他器官转移灶，术后行胸片未见异常，腹部B超示肝胆脾胰未见异常，腹盆腔未见异常包块，妇检未见**转移灶，患者无自觉相关症状。总结为Ⅰ期，只局限于子宫。 　　鉴别诊断：异位妊娠破裂、侵袭性葡萄胎等 　　我个人认为，处理是正确的，入院时患者已处于休克状态，必须立即剖腹探查找出原因，术中虽已怀疑绒癌，但未确定，患者未婚未育，且绒癌有治愈机会，不能这么随便把女性这么重要的器官切掉。 　　谢谢大家的发言，这么迟才解密，真是不好意思，有这么多前辈同行的见解，可想而知，大家都很认真，对自己的专业领域很有见地，希望以后大家共同努力，为中国的妇产医疗事业做出贡献。

请楼主解密答案，谢谢！

同意楼主剖腹探察术，初步诊断：侵袭性葡萄胎？ 目前予抗炎，止血及对症处理，等待病理结果

1.诊断 绒癌 失血性休克 诊断依据1半年前曾人流一次 2子宫破裂 ，内出血 3**不规则出血4术中见子宫增大如孕3月余，4破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织 5尿HCG（＋） 2.处理尚可，还须做以下检查：胸片或CT。 3.下一步治疗方案 患者有生育要求，已清除可见的单个病灶 术后予 化疗，监测B-HCG的变化 ]

诊断与鉴别诊断 1、异位妊娠2、葡萄胎3、绒癌 个人比较倾向绒癌 原因有（1）绒癌多继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，该患者半年前有流产史（2）尿HCG（＋），还需进一步了解血HC***平，为日后随访做基础（3）大体标本：为黄色腐肉样组织 确诊就看病理了 因患者尚未生育，术中保留子宫是正确的。术后需追问病史，注意有无咳嗽、咳血，有无头晕等症状，行胸部X线检查，必要时行头颅CT。 一旦确诊立即化疗，术后注意严密随访！ ]

看入院时病史,我觉得诊断异位妊娠是可以的,但是诊断子宫破裂我觉得不是很恰当。处理：手术探察。这个案例关键是术中的诊断。我觉得绒毛病变可能很大。主要看术后病理。但是有没有穿孔感染 妊娠存在呢？应该详细追问病史，术中取子宫内膜做病理看看是不是蜕膜变，是 不是更好些？

诊断：绒癌． 鉴别诊断：宫外孕． 处理正确，应定期查血ＨＣＧ．下一步等体质恢复后，行化疗．严观**，肺，脑有无继发转移．病情治愈后应避孕２年以上． ]

１绒癌 　　　２失血性休克 诊断依据１人流史，有停经史及**流血，ＨＣＧ（＋）； 　　　　２Ｂ超：子宫稍大，有混合性包块； 　　　　３术中见子宫增大如三个月妊娠，后壁有破口渗血有腐肉样组织，且质脆软，双侧附件无异常 　　　　４血压６０／４０MMHg 贫血貌 鉴别诊断：宫外孕 治疗：化疗 ]

我18#的贴子应该是错的,1子宫腺肌病致其破裂可能性很小,2我开始没注意到HCG(+),3超声提示误导. 我不是妇产科医师,只是对妇产科感兴趣,大家千万别受我误导啊.

诊断 子宫破裂（绒癌、侵蚀性葡萄胎可能性） 失血性休克 依据 停经38天，**流血7天，BP60／40mmHg，尿HCG（＋）术中见腹腔积血及凝血块共约3500ml子宫前位，增大如孕3月余，双侧附件外观无异常，子宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔，B超示子宫稍大，内未见妊娠囊。 鉴别诊断 宫外孕 检查 HCG连续测定 治疗 化疗 无效者手术 ]

诊断：１绒癌 　　　２失血性休克 诊断依据１半年前有人流史，本次有停经史及**流血，小便ＨＣＧ（＋）； 　　　　２Ｂ超见子宫稍大，有混合性包块； 　　　　３手术中见子宫增大如三个月妊娠，后壁有破口渗血，有腐肉样组织，且质脆软，而双侧附件正常 　　　　４血压６０／４０MMHg 　　鉴别诊断：１宫外孕　　从症状和体征上看很像宫外孕，但术中发现双侧附件无异常便可排除宫外孕 　　　　　　　２浸蚀性葡萄胎，多发生在葡萄胎后或流产后半年以内，而本病例在流产后半年 　　　　　　　 本患者待病检结果出来证实后应进一行全身ＣＴ和磁共振检查，查清有无远处转移 　　处理：化疗＋手术 ]

诊断: 子宫腺肌病并子宫破裂 诊断依据: 1.病史中有半年前曾人流一次. 2.七天前开始有出血,应该说确实是月经来潮,只是合并有内膜异位于子宫肌层,有肌层内亦在出血的可能,至两小时前,因肌间积血过多而至子宫破裂. 3.子宫轻度增大,B超宫内未见孕囊,手术双侧附件外观无异常. 4.破裂口处见3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织,此应就是异位的内膜,它是由多次内膜未能排出形成的. 5.B超未能发现腐肉样组织(肌间出血因破裂流出而不能见),说明此组织很薄,球体感差,占位效果不强,不似明显有包块一样能显示. 6.患者没有痛经史,可能是异位内膜不是广泛分布于子宫肌层,而是较为局限于破裂处,患者对痛觉不是很敏感也可能. 7.子宫破裂的诊断有手术所见. 鉴别诊断: 1.子宫浆膜宫外孕.2.子宫绒癌.(以上亦可成为鉴别诊断的依据) 关于处理: 手术中未提到切除破裂口周围组织,特别是切除腐肉样组织,我认为是不正确的,下次来月经时可能又有破裂的危险. 提议: 下次行经时做个彩超,看是否有再出血,是否在肌层其它地方有液性暗区,如有出血并局限于上次破裂口处,需再次手术切除此处组织,如其它地方多处见液性暗区(从上次B超结果看可能性不大),则必须行子宫次全切手术. ]

好多贴看不见哟:'( 可能是滋养细胞疾病。胸片、肝功能、肾功能、动态查血BHCG、B超；治疗以化疗为主。 参与病例讨论请按格式发帖，请参见http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=923712&extra=page%3D1 ]

术中是否见明显绒毛,我认为绒癌的可能性大,术后送病检及查血HCG，尽早上化疗．

1 诊断：1子宫破裂 根据术中所见“子宫右后壁可见一2cm长的破裂口”，2失血性休克 **流血史及BP60／40mmHg，P100次／分 3失血性贫血 RBC2.65*1012/L，Hb68g/L，HCT0.233 考虑陈旧性子宫穿孔，瘢痕处妊娠。 2术中仔细清理腹腔，寻找妊娠组织，查血β－HCG确定妊娠。 ]

诊断：1、失血性休克2、贫血（入院时血常规？）3、妊娠合并子宫破裂 鉴别诊断：与宫外孕鉴别。 处理：我觉得该病人处理及时，有剖腹探查术指征，行剖腹探查术可做初步诊断，明确的诊断有待病理检查结果。为排除葡萄胎可查血HCG，还可以进一步完善其他检查,如肝肾功能，凝血酶等等。 下一步治疗方案：先予补液、预防感染、止血等治疗，维持生命体征平稳，并同时追踪血色素结果，进一步的治疗有待病理检查结果。 但是我的疑问是该患者半年前行人流术后有没有复查B超、尿HCG，有没有发热、腹痛、白带异常，转经，术后多久同房。 ]

诊断：绒癌 子宫穿孔 失血性休克 依据：1.半年前有人流史；2.子宫大小明显大于停经天数；3术中所见。 处理：监测血HCG；拍胸片；化疗 ]

1.诊断：绒癌，半年前人流史。停经38天，**流血，腹痛。子宫如孕3月大，与停经天数不符。子宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔。B超示子宫稍大，内未见妊娠囊，盆腔右侧异常所见，59*50MM的包块图像，内部为混合回声。鉴别诊断是宫外妊娠 2.处理：血β－HCG测定，病检，x线胸片 3.下一步治疗方案：化疗。 ]

诊断:1.绒毛膜癌併子宫破裂 2.失血性贫血 3.失血性休克 诊断依据:1.“停经38天，**流血7天，下腹痛2小时 2.下腹痛，较剧烈，呈持续性，并不断加重，迅速蔓延至全腹，伴**坠胀感，有恶心呕吐，曾晕倒， 3. 全腹压痛及反跳痛（＋），移动性浊音（＋） 4.宫颈光滑，抬举痛明显，后穹窿饱满，子宫前位，稍大，浮球感，压痛（＋），子宫后方可及约4*4cm包块，压痛。后穹窿穿刺抽出不凝血15ml。 5.B超示子宫稍大，内未见妊娠囊，盆腔右侧异常所见，59*50MM的包块图像，内部为混合回声，宫外孕伴子宫破裂？盆腹腔大量积液（积血），尿HCG（＋）。子宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔， 6.腹腔积血及凝血块共约3500ml 鉴别诊断:侵蚀性葡萄胎 术中未见水泡状物 疑惑的是不知半年前的那次人流是否为葡萄胎,如果也可以诊断是侵蚀性葡萄胎了? 处理:1.如果是恶性肿瘤的话当然要切子宫,但患者才21岁,一定要谈好话,签好字. 2.还要做胸片,血HCG,以及各项肿瘤标志物的检查. 3.经济允许的话做CT吧 下一步治疗:只能等病检结果再做其它处理了 感谢您提供这么好的病例,等待您的结果 ]