主诉

患者，女性，68岁。
多尿、口渴、多饮、消瘦3年，一过性意识障碍、抽搐3月。

现病史

3年前患者觉口渴、多饮，每日饮6~7磅水，尿量增多，感疲乏无力，体重下降约8kg,外院查空腹血糖19.74mmol/L,遂诊断为糖尿病，给予"美吡达，降糖灵"治疗，每日三次，每次一片，自觉症状好转。2年前因血糖控制不佳，而改用胰岛素治疗RI:10,6,8治疗，但随之频繁出现低血糖而被迫停用，继续口服降糖药治疗，血糖300~400mg/dl.3月前患者在午饭前出现动作怪异，表情木然，反应迟钝，家人让其休息后约20分钟出现四肢抽搐，无颈项强直，双目圆睁约30秒，无口吐白沫，无尿失禁等，其后该症状反复发作10余次，遂送急救中心静推安定10mg后无明显缓解，送我院治疗。

查体

T：36.0℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/75mmHg
昏睡，呼之不应，四肢不自主运动，肌力2~3级，**反应迟钝。急查血钾：2.9mmol/L,血钠：143mmol/L,血糖：21mg/dl,CO2-CP:25.8mmol/L,尿酮体（-）。考虑为"低血糖所致脑功能障碍"给予补液、补钾治疗，复查血糖128mg/dl,神志逐渐清醒后回家。后患者在家中频繁出现低血糖反应，为进一步调整胰岛素用量入院治疗。病程中大便可，无尿频、尿急、尿不尽感，胃纳可，每日限制在250克左右，从小即不食肉类，仅进食少量鱼、虾肉。睡眠佳，无恶心呕吐。否认有各系统既往疾病史。
、BH:164cmBW:63kg一般情况可，神清语利，查体合作，自主**。心、肺查体无明显异常，腹部查体无明显异常。

诊断结果

Ⅱ型糖尿病，糖尿病周围神经病变？意识障碍抽搐原因待查，低血糖？

【讨论与分析】

【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】 ：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】 患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】 拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。