化脓性扁桃体炎并发细菌性心肌炎的生死一决
新*********刚其他医务者
更新时间：2013-08-09 20:52
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【病案介绍】
主诉
患者男，39岁
于1999年11月3日因发热1d***急诊。
现病史
否认咳嗽、咳痰。
查体
入院查体：T38.7℃，BP110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清，咽红，扁桃体无肿大，心律84次/min，律齐，两肺无啰音，腹软，无压痛。
血白细胞6.4×109/L，中性0.75。ALT105IU/L，总胆红素34mmol/L。尿胆红素（++），尿胆元（++），尿白细胞1～3/HP，红细胞1～3/HP。胸透心肺正常。B超示：胆囊无结石，胆总管6mm，肝、胰、脾无异常。
【其他】
【诊疗经过】
曾先后予口服头孢拉定，静滴病毒唑0.3/d、青霉素640万U/d以及头孢三嗪2.0/d等治疗，但发热不退并伴畏寒。11月6日10∶00患者寒颤又起，查体：血压42/20mmHg，心律90次/min，心律不齐，两肺未闻及干湿?音。心电图示阵发性房性心动过速、完全性右束支传导阻滞、室性早搏、下壁异常Q波伴ST段抬高。虽经抗休克和抗感染等综合治疗，但因瞬间心电图描记为室性心动过速，继而心搏骤停，复苏抢救无效死亡。
【最后诊断】
化脓性扁桃体炎并发细菌性心肌炎
病例来源：爱爱医
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全部评论
很不错的病例，请大家多多进行讨论，各抒起见！！！
病例描述太简单，所以讨论无从下手。 本类病人我亲身经历过，临床首先考虑特殊病毒或细菌感染，其合并了一系列全身并发症。 1.暴发性心肌炎：本病人有发热，寒战等表现，快速出现各种心律失常，临床应考虑，单尿蛋白，红细胞无法解释 2.SIE；本种病可有上述表现，且可有尿蛋白，及红细胞，本病人不排除； 3.出血热;本病人血常规未报血小板，所以我不能排除。 4.特殊病毒感染并MODS,
暴发性心肌炎可能性大，严重感染（病毒性）可能，致感染性休克、多脏器功能衰竭。应用大剂量维生素C或有一线生机。
重度病毒性心肌炎。这的病例漏洞太大很容易引起医疗官司的。心肌酶谱都没有查。
病理诊断结果及讨论 病理科医师 尸体解剖：颅内未见血肿。右侧腹腔内建约30ml血性液体，肝下缘（太忙待续）
心内科D医师 同意C医师发言，补充几点：1不典型伤寒：对心脏累及少见。移位节律为主要表现，但患者病程等改变与之不符：2 急性感染性心内膜炎：常有心脏病基础，若高热，寒战则需考虑金黄色葡萄球菌感染，本例曾检出下壁异常Q波应与有冠状动脉栓塞有关，但遇此改变者实属罕见；3 病毒性心肌炎：有较多的证据支持该诊断，如发热，血白细胞计数正常，心电图ST段改变半心律失常。 心内科E医师 患者起病急，病程短，临床以发热及严重心律失常为特征表现，因考虑：1急性感染性心内膜炎；致病菌多为金黄色葡萄球菌，本例合并有肝损害，尿常规检查获红细胞以及心电图异常Q波伴ST改变，应疑及为栓塞性疾病所致，但周围血象无明显改变且无心脏杂音变动，故不支持该诊断；2 急性重型心肌炎：临床常有白喉以及病毒所致者，后者以柯萨奇及埃克（Echo)病毒为多见。本例以上呼吸道症状为前驱，继而表现为重症心脏症候群，心电图显示室性心律失常，且周围血象无明显改变，以诊断“病毒性心肌炎”为宜。
心内科C医师 根据病例特点，诊断可考虑：1、急性心肌梗死：现已有低年龄组的报告，本例心电图检获下壁异常Q波，伴ST段抬高，但发热为其主要表现，不支持诊断；2、伤寒：患者发热不退，学白细胞计数在正常范围，重症者可出现心脏症状，确诊有赖于肥达反应及阳性血培养；3、病毒性心肌炎：患者发热，血白细胞计数不升高，心电图显示严重室性心律失常，应予考虑。
这个病例如果是真的那给我们的提示和提醒就真的太大了,在现在的中国,尸检绝少,照现在的习惯家属就已经闹起来了,呵呵,医生还有做头吗 言归正传,这个病例虽然从病例介绍上来看楼主倾向于细菌性心肌炎(楼主在后面的病例讨论里讲了,但是感染灶在哪里呢) 在无法尸检的情况下看到心律与发热不平行而患者没有伤寒的症状就应该考虑心肌炎,至于病毒性还是细菌性鬼知道,这个病例从血常规及使用菌必治来看,我个人倒是倾向于病毒性心肌炎 没有尸检的话天知道,最终结果有待于尸检
心肌炎可能性较大，应该完善心脏B超，心肌酶及补体检查，身体是否有皮疹，辅助检查漏洞很大。
会诊讨论 本里有以下特点：1、男性，39岁；2、临床存在急性感染表现：寒战、发热；3、多脏器损害：心脏、肝脏；4、死亡原因为严重室性心律失常。 心内科A医师 患者病程仅4日，主要症状为发热伴寒战，虽予青霉素及头孢曲松等药物治疗，病情仍逐日加剧，出现肝功能损害，血压下降以及包括室性心律失常及下壁异常Q波等重症改变。考虑：1急性感染性心内膜炎：本例发热、寒战，严重室性心律失常，后迅即心搏骤停，不能排除记性感染性心内膜炎（金黄色葡萄球菌）致冠状动脉栓塞的可能。但患者无基础心脏病，且无心脏杂音变动以及脏器典型的栓塞病变，故该诊断难以成立；2、亚急性重型肝炎：本例有肝功能损害伴黄疸，但若为此症致死者肝损害及黄疸似应更严重；3、病毒性肝炎并病毒性心肌炎：患者发热，肝功能损害，周围血白细胞计数正常范围，继而出现严重室性心律失常后病情恶化，考虑该诊断可能较大。 心内科B医师 患者为年轻男性，以发热为主诉，查体发现咽红，学白细胞计数正常范围，具上呼吸道感染的证据，后病情加重，伴多脏器损害。需考虑：1、病毒性心肌炎：患者发热并在短期内出现多脏器损害肝功能异常、心电图改变，且血象在正常范围，应予考虑，但短期内反复寒战，则不太支持；2、急性感染性心内膜炎：临床虽有发热并心脏病损，但所测白细胞计数无明显增高，且临床未能检获明显的栓塞性病灶，似可排除；3、恶性组织细胞病：本病好发于青年人，多有不规则发热伴进行性贫血，以及肝、脾、淋巴结肿大等病损，骨髓检查可予确诊。本例周围血象及脏器损害与之不符；4、风湿热：青少年多见，病前有上呼吸道感染并史，典型临床表现有发热，游走性、多发性关节肿痛，每可累及心脏，本例无上述改变，可予排除；5、细菌性心肌炎：患者寒战、高热，反复出现，应考虑败血症，周围学白细胞计数测值正常，符合革兰阴性菌感染，后病情恶化，出现严重心律失常，应考虑细菌性心肌炎的诊断。
很不错的病例，请大家多多进行讨论，各抒起见！！！
看看有什么进展
病历叙述太过于简单，请详细叙述，谢谢