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过敏性紫癜致急性腹痛病例分析

b****y其他医务者

更新时间:2017-01-06 14:40

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病例摘要

【基本信息】男,26岁

【病案介绍】

主诉

患者,男性,26岁
因"腹痛20天"入院。

现病史

患者20天前饮酒后出现剑突下疼痛,2~3小时后转移至脐周痛,呈持续性胀痛,无放射痛,伴有嗳气、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物),进食后腹痛加重。腹痛与排便、**无关;无排气、排便停止;伴低热,体温最高37.4℃。

既往史

患者有间断剑突下疼痛7~8年,自服雷尼替丁可以缓解。 查体心肺(-),腹软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹为著,未触及包块,移动性浊音(-)。血常规WBC10.7×109/L,N71.8%.

查体

生命体征平稳,全身皮肤未见皮疹,无口腔溃疡,心肺(-)。腹部可见脐周部隆起,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。考虑诊断有以下可能1)Crohn病患者病程中出现腹痛、腹泻,反复口腔溃疡,外院手术见回肠末端有炎症表现;腹部CT示上部小肠扩张、壁厚,使用激素治疗有效,应考虑有无Crohn病。血抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)、CRP等炎性指标有助于此诊断,并应行全结肠镜检查。(2)淋巴瘤患者的病变累及回肠末端,外院手术见肠系膜散在肿大淋巴结,腹部CT可见肠管壁增厚,应警惕有无淋巴瘤。但淋巴瘤需要病理证据,除了结肠镜检查,同时需复核外院病理标本。(3)血管炎如白塞病,患者病史中曾有反复口腔溃疡发生史,且外院激素治疗有效,应警惕有无白塞病等血管炎。可查HLA-B5、血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、**试验。(4)肠结核肠结核也可引起肠管增厚,同时患者母亲既往有结核病史,但患者无结核中毒症状,血沉不快,使用激素治疗有效等,均不支持肠结核诊断。可行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)、结核抗体(TB-AB)检查,并行结肠镜检以排除此诊断。(5)感染性腹泻患者起病时无腹泻,手术后出现,使用抗生素治疗,症状未完全缓解,而激素治疗似有效,不支持感染性腹泻。(6)其他如嗜酸细胞胃肠炎,也可引起肠道全层炎症,但也需要病理证实。

辅助检查

血沉16mm/第1h末,CRP2.89mg/dl,ASCA、ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),**试验(-)。多次尿常规检查(-)。结肠镜示:进镜达回肠末端25cm处,见回肠肠壁弥漫性充血水肿,有散在条索和片状糜烂,有浅溃疡形成,部分覆暗红色血痂。回盲瓣充血水肿,结肠黏膜未见异常(图1)。诊断:回肠末端弥漫性病变,血管炎?外院病理会诊1)阑尾纤维化;(2)符合淋巴结反应性增生。根据患者上述检查结果以及结肠镜所见不支持淋巴瘤、肠结核诊断,高度怀疑为血管炎病变。系统性血管炎,如白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Churg-Strauss综合征等均可累及消化道。肠道血管炎性损害之常见临床表现有腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血/黑便。影像学检查有肠管非特异性炎症性改变,如肠壁水肿增厚。激素治疗有效。本病人小肠黏膜和浆膜面均有多发出血点和充血点,是小血管炎的改变。但是患者临床上无其他系统受累表现,实验室检查也无相关提示,暂不能明确血管炎类型。患者入院后第6天(发病第26天),相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹,无瘙痒、脱屑(图2)。结肠镜病理回肠末端)小肠黏膜显急慢性炎症,小血管内皮肿胀,血管内及血管壁见中性粒细胞浸润,符合小血管炎改变(图3)。胃镜:胃窦黏膜花斑;十二指肠球部散在斑片状充血,球后及降部黏膜未见异常,诊断:慢性浅表性胃炎,十二指肠球部炎。小肠镜:进镜达第二组小肠时,见片状充血、水肿,有糜烂,与回肠末端改变相似。诊断:小肠黏膜糜烂性病变,符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检IgA免疫荧光(-)。小肠气钡造影:回肠病变,黏膜增厚,蠕动差,肠壁欠光整,盲肠充盈欠佳。患者起病后26天出现皮肤紫癜,结合患者胃镜、肠镜表现已及病理结果,

【诊治过程】

诊治经过

给予病人**40mgqd,氯雷他定(开瑞坦)10mg每晚1次后,患者腹痛症状逐渐缓解,皮疹消退,复查粪便潜血多次阴性。

诊断结果

考虑为过敏性紫癜过敏性紫癜是一个累及全身多系统的血管炎,主要表现为四联征:皮肤紫癜、关节痛、肾脏损害以及胃肠道症状。本病在儿童中多见,多于上呼吸道感染后起病。消化道症状主要表现为腹部绞痛,多伴有恶心、呕吐,大多于皮疹出现8天内发生;但也有报告出现消化道症状后24周出现皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。过敏性紫癜病理表现为小血管,其是毛细血管后小静脉血管炎(白细胞破碎性),免疫荧光检查发现IgA沉积可确诊。本患者以腹痛为首发症状,起病后4周左右出现皮肤紫癜,内镜活检提示符合血管炎,虽然免疫荧光未发现IgA沉积,但考虑到IgA临床检测假阴性率高,因此过敏性紫癜诊断可以成立。

【其他】


【分析】 患者临床主要表现为转移性腹痛,急性起病,伴有呕吐、发热,查体有右下腹压痛、反跳痛,白细胞计数高。考虑疾病原因1)急性阑尾炎患者有转移性右下腹痛,体温、血象高,右下腹压痛、反跳痛,应警惕有无急性阑尾炎。(2)肠梗阻患者腹痛伴恶心、呕吐,进食后加重,应警惕高位肠梗阻,同时出现压痛、反跳痛,应注意有无绞窄性肠梗阻,要注意肠鸣音的变化,应查立位腹X线平片。(3)肠系膜淋巴结炎患者为青年男性,临床主要表现为右下腹痛痛,伴有发热、血象增高,应考虑有无肠系膜淋巴结炎,但是淋巴结炎多为先发热后腹痛,可行腹部B超检查。(4)消化道穿孔结合其既往有间断上腹痛服用雷尼替丁可缓解的病史,应警惕有无胃、十二指肠穿孔,可查立位腹平片。(5)其他如急性胰腺炎、胆囊炎,患者无急性缺血性肠病的相关表现,支持证据不多。患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解;以"急性阑尾炎"行"阑尾切除手术",术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。外院多次查便常规有红、白细胞,潜血(OB)(+);予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100mg×3d,**2~4mg×5d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。血沉7mm/第1h末。为进一步诊治收入我院。患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病。
【讨论】 患者以急性腹痛起病,呈转移性右下腹痛,查体有右下腹部压痛、反跳痛,体温、血象高,酷似急性阑尾炎的病程。但值得注意的是,患者腹部压痛、反跳痛并不固定于麦氏点,涉及范围较广,同时在出现腹膜**症状的同时仅有一次体温升高达37.4℃,血常规WBC仅略高于正常,而在病程后期又出现血性腹泻。而急性阑尾炎的体征,压痛点通常在麦氏点,虽其可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定且范围局限,当炎症扩散时,压痛范围扩大,但仍以阑尾部位压痛最明显而且固定。因此遇到不典型转移性腹痛、非麦氏点固定压痛,且压痛范围较广的病人时,对诊断异位急性阑尾炎一定要谨慎。过敏性紫癜仅累及胃肠道、临床表现不特异,加之成年人过敏性紫癜发病率相对较低,这都会给诊断带来一定困难。像本例病人一样以急性阑尾炎行手术治疗者也并不在少数。医师应结合病人的临床症状、体征以及内镜检查、病理结果综合考虑。结肠镜显示末段回肠弥漫充血性病变,高度怀疑血管炎和紫癜样皮疹的出现,是本例诊断过敏性紫癜的关键。使用**治疗后患者腹痛逐渐缓解,便潜血多次复查阴性,支持过敏性紫癜的诊断。 点评 急腹症的鉴别诊断有时是很困难的,腹型过敏性紫癜可以与皮疹或肾损害不同期出现,也可以不伴皮疹或肾损害。因此误诊为急性阑尾炎而行手术的病例并非罕见。我们通过本病例应提高警觉性。过敏性紫癜的特点有:腹痛范围广,主诉更重,与体征不符,大便带血,结肠镜或胃镜查十二指肠降部有助于诊断。本例也有尚未明确的问题,即IgA免疫荧光(-),能否诊断过敏性紫癜?也欢迎读者提出不同见解。

病例来源:爱爱医

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西*********3 我爱企鹅

手术太草率!我们科收过一个被狗咬后的过敏性紫癜。我觉得以后遇到凡是腹痛的患者,不能不想到HSP!

解***剪 新手达人

还是有一定的参考价值,对以后的诊断及鉴别诊断有帮助

普******治 新手达人

这类讨论意义不大,资料不详细,给人的感觉手术太草率

w****0 新手达人

资料太少,比如立位腹平片,CT,胃镜等必要的检查,不知做了没有?

想******久 新手达人

强烈支持,我也遇到一例 1 病例资料 患儿,女,7岁,于2004-12-23以“阵发性右中下腹痛4天,加重半天”急诊入院。患儿4天前无明显诱因出现右中下腹阵发***痛,每次持续约3-5分钟,且**停止排气排便,在当地私人诊所以“肠梗阻”治疗,症状无减轻,今晨腹痛呈持续性,入院。起病以来,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。近期无上呼吸道感染病史。体格检查:体温:36.5℃,皮肤、粘膜无黄染及出血点、心肺无异常,腹稍膨隆,腹软,右中下腹压痛明显,移动性浊音(-),肠鸣音明显减弱。实验室检查:HGB:115g/L,WBC:13.2×109/L,N:0.78,L:0.20,M:0.02。尿常规:(-)。腹部B超:阑尾区肠管回声异常符合炎性改变。X线胸腹透视:横结肠充气。入院后,结合病史、症状、体征及实验室检查,诊断为“急性阑尾炎”。当日下午急诊行“阑尾切除术”,术中见:腹腔有淡黄色、清亮渗液约200ml,结肠充气明显,肠壁略充血,阑尾充血、水肿。术后给抗炎、止血、对症支持治疗。术后病检回报:阑尾表面充血,各层少量中性粒细胞浸润,血管充血,急性单纯性阑尾炎。当日夜间,患儿双踝关节出现少量点状、紫红色皮疹,值班医生给抗过敏治疗后缓解。术后第3日,患儿又出现右中下腹阵发***痛,且**仍未排气,腹稍膨隆,右中下腹压痛,肠鸣音减弱,以下腹部尤甚,急行X线胸腹透视:升结肠充气明显,可见一气液平面,考虑梗阻。给行肥皂水灌肠后,排出深褐色稀便约150ml,排便后仍有腹痛,粪潜血:(+)。故请儿科医师会诊,考虑蛔虫症,不排除肠套叠之可能,建议继续观察治疗。患儿腹痛略减轻,但仍有右中下腹阵发***痛,直至2004-12-31夜间患儿臀部及双下肢又出现紫红色皮疹,略高出皮肤表面,双足肿胀,且有关节及肌肉酸痛,检查嗜酸性粒细胞:0.68×109/L。结合病史,考虑为混合型过敏性紫癜,给强的松,5mg,3/日,双嘧哒莫,25mg,3/日,维生素C,0.2,3/日,噻庚啶,2mg,3/日,抗过敏、改善血管通透性及辅以中药凉血解毒等治疗,3日后,症状明显减轻,皮疹渐消褪,出院。在家口服强的松、维生素C、双嘧哒莫治疗1月。随访2月至今无复发。 2 讨论 过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病,多见于>6岁的儿童和青年,始发症状以皮肤紫癜为主。临床上分为:单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。该患儿发病早期,家长提供的病史不详尽,临床表现不十分典型,加之小儿患者查体的不配合性,给诊断带来一定困难,另本病例最先出现腹痛,且由于肠壁水肿,导致阑尾开口狭窄阻塞,引起急性阑尾炎,发病第4日才有皮肤紫癜,经过短期治疗后缓解,未能及时引起注意,入院第8日,症状才逐渐典型化,确诊为混合型过敏性紫癜,临床中确实比较少见。混合型过敏性紫癜常需与小儿急性阑尾炎、蛔虫性肠梗阻、肠套叠等疾病鉴别诊断。(1).小儿急性阑尾炎,是阑尾炎中的特殊类型,早期症状、体征不典型,且易穿孔,但固定压痛点多局限在右下腹;(2).蛔虫性肠梗阻,表现为脐周或右下腹突发性疼痛,阵发性加剧,伴呕吐、腹胀、腹壁可见肠型和蠕动波,可扪及包块,X线检查可见肠充气和气液面,多有排蛔史或吐蛔虫史、粪便可查到蛔虫卵可帮助诊断;(3).肠套叠,婴儿最为多见,表现为突发性阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块,依靠腹部B超及空气灌肠可确诊。本病例提示,临床中对于症状不典型的病例,宜多细心观察,随着病情发展,一些症状和体征表现出来,为临床提供可靠的诊断依据。