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产后出血致死亡病例一例

f****w其他医务者

更新时间:2017-01-04 20:18

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病例摘要

【基本信息】女,37岁,农民

【病案介绍】

主诉

女37岁农民
三胎停经39+6周待产

现病史

患者平素月经规律3/30天,lmp2009-07-06,停经后无明显早孕反应,孕3个月内无感冒发热服药病史,孕4个月自觉胎动至今,孕中晚期无头晕眼花及视物不清,孕期不规律孕检5次,今因三胎停经39+6周待产入院。

既往史

平素体健,否认手术外伤及药物过敏史。

查体

T:35.8℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:100/60mmHg
一般情况可,心肺查体无明显异常,腹彭隆,肝脾肋下未及,双下肢浮肿(-)专科情况:宫高34cm,腹围110cm,先露头,S-3,宫颈评分4分.

辅助检查

B超:头位胎儿,BPD9.7cm,FL7.0cm,羊水厚径7.5cm,胎盘厚壁Ⅱ级.血型A(RH+)入院诊断:G3P2G39+6周LOA待产入院后情况:入院后完善化验检查无异常,胎心监护NST(+),

【诊治过程】

诊治经过

于家属强烈要求下于13:30分行催产素引产术,于16:10出现规律宫缩20"/5-6',19:30分内诊开大4cm,停止催产素静点,人工破水,羊水色清,20:00宫口开全,于20:10分会阴侧切分娩一男活婴,体重3200g,身长50cm,脐绕颈2周,阿氏评分1min,5min均评10分,催产素20u肌注,卡孕栓0.5纳肛,常规开放静脉林格氏液500ml静点。20:20胎盘胎膜娩出完整,产时出血200ml.发病及抢救过程:20:30常规缝合侧切伤口,查**间断血流出,色鲜红,考虑宫缩乏力,立即开放第二组静脉,留置针穿刺,催产素20u入500林格式液静点,心电监护,持续吸氧,血压110/80mmhg,脉搏88次/分,血氧99%,患者神清语利,同时检查软产道无裂伤,会阴切口无渗血,子宫收缩好,再次检查胎盘胎膜完整,计产后出血300ml,20:40分测血压100/70mmhg,P90次/分,**仍出血,考虑不除外羊水栓塞,立即予**20mg入壶,急查血常规生化凝血,并向xxx主治医师汇报病情,指示予氨甲苯酸0.1,酚磺乙胺1.0入林格氏液静点,21:00患者BP100/70mmhg,P92次/分,予氨茶碱0.25入0.9%Nacl注射液250ml静点,21:30分,患者血压100/60mmhg,P88次/分,血氧98%,予血定安500ml静点,同时向xxx主任汇报病情,考虑出血与休克程度不相符,不除外羊水栓塞,DIC的可能,予指示配血4个单位,同时向家属交代病情,不除外羊水栓塞,建议转院,患者家属拒绝转院,要求本院继续治疗并签字,21:40分,产妇输液中神清语利,诉口渴,急查血常规,凝血四项,生化系列,配血4个单位,查子宫收缩好,**出血不凝,21:50xxx主治医师到场,负责抢救,向总值班汇报病情启动院内危重孕产妇抢救流程,患者血压90/50mmgh,HR118次/分,计产后出血约500ml,为不凝血,开放第三组静脉,林格氏液500ml静点,22:10患者血压90/50mmhg,HR120次/分,平衡液500ml,vitc2.0静点,22:30,患者血压90/50mmhg,HR128次/分,计出血约1000ml,产妇诉口渴,22:50请外科到场,静脉切开,23:00患者血压80/50mmhg,HR132次/分,化验室电话回报,血常规,HB81g/ml,凝血四项,PT52s,TT27s,APTT50S,23:30,患者血压60/40mmhg,HR138次/分,血氧95%,患者神清烦躁,23:40血压60/40mmhg,HR138次/分,0.9%250ml静点,05月10日00:00,患者心跳骤停,呼吸转弱,医办主任,护理部主任,总值班到场指挥抢救,予胸外按压,麻醉科气管插管,内科心脏除颤,多巴胺20mg静推,利多卡因5ml静推,下病重向家属交代病情,家属拒绝签字,输同型红细胞2u,0:30碳酸氢钠250ml静点,肾上腺素3mg静推,血压0/0,血氧80%,持续胸外按压,0:40血压0/0,HR0次/分,肾上腺素3mg静推,非同步电除颤一次,0:45,碳酸氢钠125ml静点,0:50肾上腺素3mg静推,非同步电除颤一次,0:55分,血压0/0,肾上腺素1mg静推,0.9%Nacl250ml,多巴胺60mg入液静点,01:00血压0,HR0,xxx副主任医师到场组织抢救,持续心脏按压,气管插管内正压给氧,03:50抢救无效,宣告临床死亡。共补胶体液500ml,晶体液2000ml,平衡液1000ml,输入红细胞2个单位,出血1600ml

【其他】


【生育史】 2000年,2005年分别自娩一女活婴,现均体健。骨盆测量:IS24cmIC26cmEC19cmTO8.5cm
【讨论问题】 死亡诊断是?过程有何不足如何改进

病例来源:爱爱医

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全部评论

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z****6 我爱企鹅

考虑羊水栓塞后就不应该再给宫缩剂。 1.血压过低时未及时应用升压药。 2.心律过快时,是否考虑心功能衰竭,是否考虑给西地兰。 3.出血不凝,凝血时间延长,是否考虑补充凝血因子血浆、纤维蛋白原等。

f****w楼主 新手达人

谢谢斑竹 受益匪浅

b*********8 新手达人

回复 10楼 彩虹 这就是斑竹的风采,学习了。

蔡晓红 营养科国家二级营养师

复习病历,并综合楼上诸位爱友意见,说说对此病例中看法: 诊断考虑羊水栓塞可能性最大,依据:1、**流血不凝;2、**流血量与休克不成比例,且出血总量1600毫升对于产科来说很难成为致死原因;3、凝血功能严重受损。 虽然说按照比较完美的方案去做,羊水栓塞抢救成功率仍是很低,但我们也要尽我们最大心力去做。分析存在问题,从两方面来说吧: 从医学角度来看: 第一:缩宫素应用无指征:按《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》,1、此孕妇仅孕40周,无其他合并症,不具备引产指征;2、宫颈评分仅为4分,缩宫素应用失当;3、病历中未注明缩宫素应用剂量。 第二:分娩后在胎盘娩出前应用卡孕栓,卡孕栓是前列腺素制剂,可促使子宫强烈收缩,,虽能减少产后出血的发生,但也是发生羊水栓塞的诱因。建议使用卡孕拴在胎盘娩出后。 第三:在早期考虑到羊水栓塞的可能性后,应先应用抗凝剂,而不是抗纤溶、促血小板凝集。抗过敏药物应用过于保守,用量偏小。 第四:进入继发性纤溶亢近期,反而未应用而抗纤溶、促血小板凝集的药物,而且备血仅准备红细胞是不够的,而应以补充凝血因子为主,比如新鲜血浆、血小板、冷沉淀等。 第五:出现口渴症状、血压下降初期时即应预防酸中毒及应用升压药物。 从体制角度上说一是缺乏相应的应急制度:1、上级医师未及时到场,从20:40通知到21:50才到;2、医技检查时间太长,从20:40开始到23:00才出结果;3、多头请示,且没有院内急救小组参与;二是缺乏相应的应急预案,从开始考虑羊水栓塞,到最终结束,这个过程感觉比较杂乱。

医*********五 我爱企鹅

这个病人,在宫颈评分4分的情况下,使用缩宫素引产。在本人看来是导致羊水栓塞的直接原因!病人家属强烈要求使用缩宫素引产,出了事他不但不负责任,还要闹事!教训!

f****w楼主 新手达人

家属最后拒绝尸检

茶******道 新手达人

死亡诊断:羊水栓塞可能性大。 不足:1.活跃期宫口扩张过快,应该详细记录静滴缩宫素的具体用量。 2. 20:40已经考虑不除外羊水栓塞,但未进行积极的抢救,抢救时机延误, 3.主治医师21:50才到场,危重病人应有上级医师及时参与抢救并及时报告院领导,要求产科抢救小组参与抢救。 4.因羊水栓塞死亡率高,在考虑羊水栓塞可能性大时应及时转到上级医院抢救,但患者家属拒绝转院。 改进:因羊水栓塞死亡率极高,故考虑羊水栓塞可能性大应及时处理。

f****w楼主 新手达人

还有时关于 请示报告的制度 及时向上级医师报告 上级医师到场 是以 上级医师指挥抢救吗 小大夫要听从 上级医师指挥吧

f****w楼主 新手达人

怎没人呢 交流一下经验 自己用心总结的 申请加分!

f****w楼主 新手达人

羊水量1000ml,尿量500ml

b*********8 新手达人

病史不全,遗漏了重要几点,产时羊水量,产后病人呼吸情况,皮肤黏膜情况,尿量交代不清(虽然不一定会出现)。当考虑不排除羊水栓塞时,床边胸片,心电图,血气分析,血常规,凝血功能等是必须的,治疗的原则当然以解除肺动脉高压,抗过敏,抗休克为重。同时补充凝血因子,血小板,凝血酶原如果有就最好。楼主处理上未有把握重心。5.10以后的处理都是徒劳。

潇******珏 新手达人

死亡诊断应该还是羊水栓塞,在发现**仍出血,考虑不除外羊水栓塞后,除了静滴地米,还应该静脉推入,早期大剂量使用,可能可以缓解