【病案介绍】
主诉
患者，23岁。
因”停经35+3周，双胎，食欲减退15日，发现黄疽3日，呕吐3次，，于2010年1月27日9:50入院，
既往史
患者孕期定期产前检查，无异常。无高血压、肝炎史，月经正常。
查体
T：38℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：110/50mmHg
入院查体示神志清，全身皮肤、巩膜黄染，心肺(一)，宫底剑下2指，全腹压痛，无反跳痛，胎位LOA/RSA，胎心120/132次/min，双下肢可凹陷性水肿。B超示双胎LOA/RSA，肝区光点增多，肝前少量积液，脾肿大，胰显示不清，胆囊壁水肿，肾一侧积水，无结石。实验室检查示ALT64U/LAST89U/L，总胆红素247U/L，直接胆红素177U/L，总蛋白44.7/L，白蛋白22.4/L;BUN224mmol/l，Cr22mml/L;3p试验(一)，D一二聚体0.6/L，甲、乙、丙肝炎抗体均阴性;wBC16.4*109/L，NO.56，Lo.23，hb112g/L，PLT112*109/L，Pr50s，A卫pT120S;尿蛋白(++)，尿胆红素(++)，尿胆原(+一)。
【诊治过程】
诊治经过
经过病例讨论和医患沟通后，当日下午在局麻下行子宫下段剖宫产术终止妊娠，术前输新鲜冰冻血浆400ml，术中见腹腔内淡黄色腹水约2000ml，羊水11度，脐带水肿，娩出两男婴分别重2600g、2550g，agar评分均1min3分，5min分，送新生儿科进一步抢救;2min后胎盘自行剥离完整，胎盘19cmx18cmx3cm，子宫收缩好，但切口弥漫性渗血，腹腔放置引流后逐层关腹，术中出血约500血，术后切口持续渗血，且不凝，腹腔引流血性液体多，术后2h患者出现昏迷和鼻出血，给予支链氨基酸、白蛋白等治疗及对症处理，次日意识转清。术后3日WBC(20.12-29.51)*109/L，血红蛋白和血小板进行性下降，给予多次输血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等治疗，病情渐好转，腹部切口二/乙愈合，继续支持治疗20余日好转出院。
病例来源：爱爱医
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学习了 ,楼主辛苦了
妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝病，以黄疽、凝血障碍、脑病、肝脏小脂滴脂肪变性等为特征，病理表现为肝细胞脂肪变性伴水样变性，病情凶险，发展很快，短期内可出现肝、肾功能衰竭，凝血功能障碍。强调早期诊断和识别轻型病例是近年最重要的进展之一。多发生于初产妇、妊娠晚期约35周时，双胎等，发病机制可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白合成障碍，以及胎儿方面的因素有关。 本病临床表现多样，典型表现为:第1周出现消化道症状如恶心、呕吐;第2周出现黄疽;第3周胎死宫内，体格检查很少有助于诊断。血液分析:白细胞均较高，往往高于15.ox109/L，、ApT延长;肝炎抗体阴性，肝功能异常，转氨酶轻度升高多<300u/L，但胆红素明显升高，即酶胆分离，低蛋白血征，低血糖，可有肾功能异常等;B超检查示肝区回声呈雪花状，即明亮肝。明确诊断需经皮肝穿刺活检，但由于凝血功能异常，一般很少做，多根据临床和实验室检查诊断。 目前推荐AFLP治疗方案，是在早识别的基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗，其中决定性的措施是分娩。如果临床和实验室检查均符合AFLP或AFIp不能肯定排除时，则无论病情轻重，病期早晚，都应尽快终止妊娠，在不能与妊娠合并重症急性肝炎、HELLP综合征相鉴别时，亦应终止妊娠，早期分娩可望改善AFLP的预后而且不会使后二者的预后更加恶化。本病例由于入院时诊断Aflp，延长，未有病理检查，但临床表现和实验室检查均支持AFLP的诊断，及时终止妊娠，预后较好。
诊断：孕1产0孕35+3周，妊娠合并急性脂肪肝 诊断依据：1 入院查体示T38℃，Pll7次/min，R20次/min，BP如110/50mmHg，神志清，全身皮肤、巩膜黄染，心肺(B超示 双胎LOA/RSA，肝区光点增多，肝前少量积液，脾肿大，胰显示不清，胆囊壁水肿，肾一侧积水，无结石。 2：实验室检查示 ALT64U/L AST89U/L，总胆红素247U/L，直接胆红素177U/L，总蛋白44.7/L，白蛋白22.4/L; BUN224mmol/l，Cr22mml/L;3p试验(一)，D一二聚体0.6/L，甲、乙、丙肝炎抗体均阴性;wBC16.4 * 10 9 /L，N O.56， L o.23，hb112g/L，PLT112*10 9/L，Pr50s，A卫pT120S;尿蛋白(++)，尿胆红素(++)，尿胆原(+一)。 一)，宫底剑下2指， 全腹压痛，无反跳痛，胎位LOA/RSA，胎心120/132次/min，双下肢可凹陷性水肿。 鉴别诊断：妊娠合并病毒性肝炎，妊娠期肝内胆汁淤积症，HELLP综合症，妊娠剧吐引起的肝损害等等
35+3周妊娠G1P0 LOA/RSA TBIL超过170umol/l，可考虑排除ICP 还是考虑急性脂肪肝 主要还是与ICP，HELLP和妊娠剧吐鉴别